心脏支架降价93% 巨量“水分” 是如何挤出去的 ？******
重量仅约0.03克 ，却比黄金贵千余倍；均价高达上万元，却每年卖出约150万个。一枚小小 的冠脉支架 ，撑开了百万患者 的“生命之伞” ，但也击中了百亿支出的“负担之痛” 。
《中国心血管健康与疾病报告2019》推算 ，我国心血管病患病人数达3.3亿 ，十年间冠心病手术从23万例发展到超过100万例 。据推算，每年要用掉150万个心脏支架，总费用约150亿元 。
如今，随着“国家队”出手 ，这一痛点将成为历史。上个月，设在天津的国家组织高值医用耗材联合采购办公室(简称“联采办”)传出重大利好 ，首次国家高值医用耗材集中带量采购中 ，冠脉支架均价从1.3万元左右跳水至700元左右，降幅达93%。明年1月1日起 ，新价格将正式实施 ，预计每年可减少上百亿元支出 。
如此多的“水分”是如何挤出去 的？近日，记者走进联采办 ，走近冠脉支架集中带量采购谈判团队，探寻“灵魂砍价”幕后的故事 ，感受小支架背后的医改大民生 。
一场惊心动魄的开标
“当天 的开标 ，用惊心动魄来形容也不为过 。”尽管时间过去一个多月 ，但回忆起上月初国家组织冠脉支架集中带量采购申报信息公开大会的现场情景，联采办集中采购组组长高雪依然眉头飞舞 。
这是联采办正式成立不到两个月经历 的第一场大考。11月5日上午 ，企业代表和工作人员早早进场，容纳百余人 的会议室内，仿佛连空气中都氤氲着紧张 的味道。
上午10时，仪式正式开始，联采办的工作人员按流程宣读采购申报流程，11家符合资格 的中外生产企业带着26个支架产品公开投标 ，企业代表将装有已填写完冠脉支架集中带量采购申报价的密封信封 ，依次投入箱内。
会场之外 ，各企业人员也在焦灼地等待结果 。“我们在外场设置了座椅 ，但几乎没人坐，大家来来回回踱步，等待着会场内传来 的消息。”高雪回忆说 。
全部企业的报价单放入箱内后 ，公证员走到箱前，在现场所有人的注目下将所有信封取出，联采办业务科科员张明慧在公证员的监督下 ，拿起第一个信封 ，打开一看，上面 的数字有点出乎意料 ，她深深吸了一口气 ，将报价递给同事宣读 。
“645元。”话音刚落 ，现场陷入短暂的沉寂，随后发出了一阵“哇” 的惊叹声 。
“第一家就报出低于千元的价格 ，而且还是医院需求相对较大 的产品！一瞬间 ，我们觉得这事儿稳了 ！”高雪难掩内心激动 ，右手不由自主地拍了一下桌子 ，悬着的心一下放了下来 ，疲惫也一扫而光。
前一夜，高雪辗转反侧 ，几乎没怎么睡着 ，凌晨5点就起来，又挨个叮嘱企业竞价投标细节 。
令高雪更为惊讶的是，紧接着又有企业报出了469元 的“地板价” 。“590元”“775.98元”……台上大屏幕上 的数字不断跳动，产品报价由低到高的顺序确定排名，实时更换 ，场下企业也在拿笔记着同行报价，时不时发出不可置信 的低呼 。
待报价全部宣读完毕后 ，高值医用耗材全国集采“第一单”宣布成功 。中选的10个产品中，最高报价为798元 ，最低报价为469元，包含6家国内企业 的7个产品 ，以及2家进口企业的3个产品。
“10个中选产品有7个 是原市场份额的前十名，还有1个是原市场份额 的第11名 。”联采办主任、天津市医疗保障局副局长张铁军说 ，中选产品和医疗机构报量 的重叠度高达70% ，这也保证了医生 的使用感和临床选择习惯和过去相比差别很小。
半年锱铢必较的谈判
明年1月1日起 ，降价冠脉支架执行已近在眼前 。为了能按时 、按量 、保质供应，不出岔子，联采办仍在紧锣密鼓地忙碌着。
此次国家集中带量采购 的冠脉支架首年意向采购量超过107万个 。按最终协议采购量计算，年采购金额为6.70亿元，每年可节省采购费用117.25亿元 。
半个多小时的竞标开标 ，令人满意 的价格，背后却是“国家队”大半年锱铢必较 的“灵魂砍价” 。
“我们从今年5月开始就着手开发了数据平台，对全国2400多家医疗机构过去一年 的冠脉支架采购量 、使用品牌等进行数据采集 ，并对国内外生产企业进行反复调研 。”高雪说 。
9月14日 ，联采办在天津成立，明确由天津市医药采购中心具体承担国家组织高值医用耗材联合采购办公室日常工作 ，组织实施采购任务 ，冠脉支架成了要啃的第一块“硬骨头”。
虽然手握采购量这个筹码，覆盖医疗机构意向采购量 的80%以上 ，但与企业谈判依然是一场艰难的博弈 。
“我们邀请企业一对一座谈沟通 ，但每个企业都打着自己 的算盘 。”高雪皱了皱眉头 。
为了在谈判中掌握主动权 ，团队又对国内外“行情”进行了细致摸底。国内市场冠脉支架 的平均价格为1.3万元，最便宜的也要7500元以上 ，此前江苏冠脉支架试点集采 的最低谈判价格达到2850元 。而在国外，2020年3月 ，印度政府规定药物洗脱支架天花板价调整为756元，德国一些冠脉支架价格在100欧元左右。
高雪直言 ，自己像是一个谈判官 ，用着《孙子兵法》里的招数，随机应变 ，见招拆招，在一对一企业面谈中字斟句酌 ，一遍遍触摸企业可能报价的底线 ，试图突破他们的价格防线。
在前期 的企业座谈中，不少企业还在互相询问着对方心理价以及支架产品 的最新发展 ，但到了后期，企业都不愿意再亮出自己的任何底牌 ，见面只 是寒暄 。
10月份，联采办发布了《国家组织冠脉支架集中带量采购文件》 ，明确了申报语言、计量单位和医用耗材名称 、医用耗材规格型号表示 、申报报价填写等内容。仅这一份材料，团队成员就改了30余次，甚至还模拟“角色扮演”，站在企业和医疗机构立场上寻找文件漏洞。
“请教了多少专家、律师 ，开了多少次企业面谈会，预演了多少次，真的已经记不得了。”高雪说 。
千亿降费大单 的期待
“集中带量采购 ，就 是要通过市场竞价机制 ，给高值医用耗材‘挤挤水分’。冠脉支架不是终点，而是起点！”高雪笑着说 ，“接下来还有1350亿高值医用耗材等着我们去推动、去解决 ，未来还会有惊喜！”
高值医用耗材，指的是直接作用于人体、对安全性有严格要求、临床使用量大、价格相对较高、群众费用负担重的医用耗材 ，例如髋关节假体 、耳内假体、颅骨矫形器械等 ，全国市场规模达1500亿元。它们对于许多患者的生命健康至关重要 ，但高昂的价格让不少人望而却步 ，例如髋关节假体 的价格基本都在万元以上 。
此次国家组织冠脉支架集中带量采购，为治理高值医用耗材价格虚高、流通乱象打响了“第一枪”，这一枪不仅打得响，而且打得准。
“全国老百姓都关注这事儿，说明我们真正从老百姓 的利益出发 ，方向走对了。”高雪说，“8岁的闺女看到我出现在电视上后，给我买了根冰棍吃，她也知道爸爸干了件大事儿 。”
冠脉支架降价的消息上了“热搜” ，高雪和团队成员美滋滋地看着网民对此的评价，但其中也有网友有疑问 ：一分价钱一分货，为什么支架能有这么多水分 ，与降价一起降 的会不会还有质量 ？
高雪解释说 ，高值医用耗材里 的价格水分大 ，从厂家 、中间流通商、医药代表等 ，每个流通环节上都存在水分 。
国家医疗保障局医药价格和招标采购司司长钟东波说，对于这样 的降价幅度不必太过惊讶 ，更不用担心企业报价是否已经低于成本 ，因为经过前期一系列的成本测算、财务报表分析等 ，这个报价其实是在合理范围内 的 。
钟东波介绍说：“通过带量采购，我们明确了采购数量，把中间销售费用全部节省 ，相当于直接还给社会 、还给老百姓。这创造了公平 的竞争环境，也给产业健康和高质量发展奠定了制度环境和基础。”
冠脉支架 的价格降下来了，最受益 的还 是老百姓 。北京安贞医院心内一科主任宋现涛说 ：“我国冠心病 的发病人群非常高 ，且逐年增长，这次价格大幅下降后，让很多原来看不起病 、做不起手术的患者 ，也有更多机会能够得到及时有效 的救治 。”
“老百姓所关切 的 ，就是我们要努力 的。”高雪和同事们脚步并没有停下 ，一个又一个造福患者的项目正在稳步推进 ，“无论 是冠脉支架还 是后续其他高值医用耗材 的谈判 ，都是造福患者的事，我们要一块一块地砍 ！”高雪说。
本报记者：宋瑞 、张宇琪 、栗雅婷 、张建新
大自然保护协会徐欣 ：实现生态修复与可持续生产协调发展需不断探索经验******
中新网蒙特利尔12月8日电 “修复只是保护 的一个环节 ，如何继续保持区域 的绿色底色 、挖掘生态对生产 的促进与庇护潜力，实现生态修复与可持续生产协调发展， 是漫长维护期中需探索的重点 。”大自然保护协会北京代表处对外事务总监徐欣在COP15第二阶段会议“坚持人与自然和谐共生 共建清洁美丽世界”边会上表示 。
当地时间12月7日，COP15第二阶段会议“坚持人与自然和谐共生 共建清洁美丽世界”边会在加拿大蒙特利尔举行，边会由生态环境部环境与经济政策研究中心 、中国新闻社主办 ，中国新闻网承办 。
大自然保护协会北京代表处对外事务总监徐欣在边会案例分享上发言 。尹灵 摄徐欣在会上分享了内蒙古对土地可持续修复及管理模式 的探索 。
徐欣介绍，内蒙古在土地退化方面面临着巨大挑战 ，一方面 是过去不合理开发利用对自然的威胁 ，另外 是发展需求与有限资源在数量和时空上的不匹配。另外 ，过去60年内蒙古是中国气温变化最快 的区域之一，内蒙古属于干旱和半干旱区域 ，气候变化将加剧当地在生态保护方面面临的挑战。
“基于此 ，首先 ，我们对于保护项目进行了系统设计，即在气候变化背景下 ，通过科学规划识别重要问题 、区域和目标，通过合理修复恢复自然生态，通过可持续管理来维持或者提升保护 的效果，包括对于修复区域的管理 ，更重要 的 是支持当地生产方式的转型和升级 。”
“在合理修复方面 ，开展‘乔 、灌 、草’相结合 的综合修复 ，用油松 、山杏、沙棘等多个本地树种进行混交。”
“在可持续管理方面。当地 是农牧交错带 ，我们帮助进行农牧措施的提升，促进乡村 的绿色振兴来增绿增收。”
“另外，通过季节性休牧、暖季草畜平衡管理、冷季科学舍饲，推广草地智慧管理 ，我们还开发了工具帮助牧民更好 的评估草地承载力。”
徐欣表示 ，同时也结合实际需求和保护目标推出了一系列推广措施 ，包括以工代奖 、配比补偿、活树奖等。
“比如‘活树奖’ ，传统激励种树，采取村民种一棵树奖励多少钱的方式，我们则在当地采取居民自愿认领种植，每年秋天验收，每成活一棵树领取一定补助，如此进行三年。措施也起到了很好 的效果 ，树木当年成活率可达90%，3年保存率达85%。”(完)
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